假作真时真亦假——医患纠纷是怎样炼成的

wwlvl5180

　　假作真时真亦假——医患纠纷是怎样炼成的
　　如果我告诉你：一个人因为胆结石成了植物人，你信吗？你不以为然：怎么会？如果我再告诉你：围绕胆结石变形植物人医生精心编织了一个谎言，为此不惜集体作假（包括收费化验药房CT室门诊胆道镜室普外科胃镜室），自以为天衣无缝，其实漏洞不少难圆其说不难证伪。但就这么一个自相矛盾的谎言，历经四次行政机关调查，四次医学司法鉴定，两级法院审理，耗时7年最终还是“假作真时真亦假”。你信吗？你嗤之以鼻：不可能，天方夜谭。
　　下面就是这个现实版天方夜谭的来龙去脉。
　　2006年4月25日，患者在成都出差时突发腹痛，经四川省人民医院彩超确诊为“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”，其他脏器（肝脏胆管胰腺脾脏肾脏）均正常。治疗后好转。5月6日入住深圳市最大的三甲医院肝胆胰外科，医生根据川医彩超制定了腹腔镜切除胆囊的手术方案。6日到9日，腹痛多次发作，胆红素指标升高，医生未做CT检查。9日实施腹腔镜胆囊切除术，一小时后，医生出来把一个装着数粒结石的小塑料袋交给家属，称发现胆总管增粗1.3厘米需切开取石，现在不开以后也要开。要家属签字。医生在手术同意书上颠倒顺序，将腹腔镜切除胆囊写成“腹腔镜探查中转开腹胆囊切除，胆总管切开取石”。术后10－14天没有按常规做胆道造影。伤口拆线出院。6月22日患者按医嘱一大早空腹来医院肝胆科，护士叫患者到门诊大楼一楼胆道镜室门口等候胆道镜检查。检查时发现胆总管上部有结石，违规使用液电碎石（患者当时的情况不符合使用条件，见注解1。省医学会对使用液电碎石的评判，见注解2）。液电碎石强大的冲击波使结石移位，加上操作不当，将原在胆管上部的结石捅到下端滞留于此，堵住胰液通道造成胰液反流自身消化，两小时后因腹部剧疼怀疑急性胰腺炎而第二次住院。化验结果血淀粉酶3482，医生说是手术后胰腺炎。当天半夜12时做加强CT确诊为“重型急性坏死性胰腺炎”。该片后被医生以“看片子”为名骗走下落不明。
　　注解1：液电碎石只针对3厘米以上的巨石，并需禁食6－8小时方可实行。患者的结石1厘米。打个比方，好比轰炸，一颗炸弹可以炸塌一座楼，未必能炸碎一块砖。本是空腹而来，因为负责胆道镜的医生说T管拔不出来，又联系不上插管的主治医生，不做了。可以进食。刚吃完，主治医生叫患者到病房拔除T管又开始做，患者告知刚吃过东西，医生回答没关系。
　　注解２：关于液电碎石，省医学会罔顾事实公开偏袒，给出的“不违规”理由与患者实际情况风马牛不相及。省医学会认为液电碎石在胆管狭窄、梗塞、难以取出的情况下使用不违规。患者胆管形状正常并不狭窄；因违规使用液电碎石加操作不当将胆管上部结石捅道胆管下端造成的胆管梗塞，不是胆管梗塞才去使用液电碎石；结石从胆管上部被捅到胆管下端，下端当然比上部难以取出，是违规使用液电碎石操作不当造成的难以取出，不是难以取出才去使用液电碎石。三个理由一个不存在，两个驴唇不对马嘴，本是违规使用在先，损害结果在后，变成结果在先使用在后。难以取出不是不能取出，更不是拖延不取的理由。
　　第二次住院期间，理应设法取出结石解除胆道梗阻。但医生为了掩饰三次手术（腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜取石）把患者搞出重症胰腺炎还没取净结石的事实，竟然置患者的安危于不顾，长期拖延不取石。住院两天后，患者开始出现幻觉失眠谵妄等疑似胰腺脑病的现象，重症胰腺炎会对神经系统造成损害（有医学教科书上说发生率50%），作为专科医生不会不知道。一心只想维护面子忙于造假的医生哪里会将患者的健康放在心上，对家属的反映漠然处置，简单地以“没事”，开几片安定打发了事。6月29日，趁家属不在时给患者拍了DSA片，提示胆总管下端有一粒1厘米的结石（医生隐瞒了该片，直到一年多以后开医学鉴定会时才拿出来）。医生非常清楚结石不取胆道梗阻随时会出问题，只要问题不出在自己手里。7月14日，上午全科讨论做胆道造影以明确是否有结石残留，下午就在患者多次表示腹痛的情况下，打发患者带着结石和T管（胆管通畅则应拔除）出院。结石究竟取净没有，患者和家属曾几次询问，医生充耳不闻，患方不知道。7月18日凌晨，剧疼迫使患者第三次住院。
　　第三次住院期间（CT确诊“胰腺假性囊肿”，医生坚持说是“胰周脓肿”），明知病根在哪里的医生仍然不取石，仅仅输液消炎而已。患者长期禁食禁水，身体虚弱，长期失眠，心情烦躁——可能胰腺脑病发作，正常情况下胰腺脑病会随着胰腺炎的痊愈而痊愈，当时正是胰腺炎发作期。——22日半夜，失眠的患者在走廊上来来回回走，值班医护人员视而不见熟视无睹放任不理，7月23日凌晨，患者被发现坠落于楼下（病区在三楼）。值班医护人员不知道（急诊病历上患者的身份是 “无名氏”）！事发后值班护士急于摆脱干系逃避责任没有任何证据就一口咬定患者跳楼。
　　患者坠楼昏迷立即被实施左侧开颅（伤口在右侧）术，术后病情恶化。
　　8月14日，患者已昏迷23天。一星期以来出现发热血象高等症状，脑外医生误以为脑部的问题（重症胰腺炎本就对神经系统有损害），欲再次开颅又顾虑胰腺问题。对病因心中雪亮的肝胆医生，出于其不可告人的目的，表示肝胆无禁忌，怂恿脑外再次开颅，期望从此摆脱麻烦。不料事与愿违，患者又一次与死神擦肩而过。术后患者症状依然故我，化验结果血淀粉酶急剧升高，脑外医生此时才意识到胰腺出了问题。肝胆医生这回急了，再不取石患者的死亡原因就不是脑外伤而是胰腺炎！于是，8月17日以行胰周脓肿手术为由将患者推出脑外的重症病房，不去手术室先去普外科胃镜室，说是做个胆道造影，其实是用内镜的方法取出结石，造影通畅方送手术室。（证据：送接手术的记录单时间间隔80分钟，做造影不需要这么长时间；之后各项相关指标逐渐正常；8月27日拔除T管。）术后送入ICU，第二天ICU病程记录“术后继发大面积脑梗塞”。
　　事实上，2007年广东药学院CT片显示：胆总管下端直径13毫米（说明由于结石长期滞留，胆管下端已经变形）。胰腺体尾部萎缩，胰头相对较大。脾脏较大，达7个肋单元。左肾上腺略粗。
　　证伪
　　1.第三次住院期间7月21日病案讨论：胆道镜手术实施医生亲口承认“壁内段有小结石未取出，现不排除胆道梗阻的可能。”另两位资深医生根据患者黄疸胰腺反复发炎判断结石未取净。医生伪造了第二次住院期间相关的全部病历，疏忽了第三次住院期间相关病历，露出狐狸尾巴。
　　2.第二次住院期间6月29日病程记录：13时15分医生已完成胆道镜检查+取石术并写完术后记录；同日一般病人护理记录单记录护士长于14时送病人行胆道镜检查取石术（还未检查护士长就已知道有结石，好厉害！）。精明的护士长想到住院病人非紧急情况不会在中午休息时间动手术，特意把送手术时间写成14时，可惜医生护士都疏忽了核对时间，聪明反被聪明误。
　　3.胆道镜取石术前发现胆总管结石有四个版本：①6月29日病程记录：胆道镜术中发现胆总管下端结石；②医方答辩书：6月29日T管胆道造影提示胆总管下端结石；③医鉴会时拿出的6月29日DSA片，提示胆总管下端结石；④深卫信函（2008）83号：“T管造影检查无法完全确定结石数量、大小及形态。根据2006年6月29日的DSA片初步考虑胆总管下端有一孤立的直径约1CM的类圆形结石”。这句话又有先造影，因造影不能完全确定又做DSA之意。这是否是说医生在半天内连续实施四种相同目的不同方法的检查，四次发现胆总管下端结石？可能吗？信口雌黄胡说八道！只能证明所谓6月29日胆道镜手术子虚乌有，根本不存在。
　　4.按以上说法，胆总管下端本来就存在结石，只顾造假的医生忘了胆总管下端结石会堵塞胰液通道造成胆道梗阻引发胰腺炎！患者5月9日胆道手术残留结石，至6月22日已经44天，按医方的伪造病历已经51天，要引发胰腺炎早就发生了。6月22日，结石被捅到胆总管下端不过两个小时就引发重症胰腺炎。岂能石头堵塞44天什么事没有天天“外出”，石头取净两小时倒发生重症胰腺炎？是医生弱智还是患者弱智？抑或医患双方都弱智。
　　5. 按伪造病历，患者提前7天住院等待胆道镜手术，为什么在等了7天马上就实施手术的当天，忽然又做T管造影又拍DSA，相同目的的检查半天内连做四次，有这个必要吗？而在《特殊检查或特殊治疗同意书》上，主要病情和诊断一项下写着：胆道术后胆道残留结石？问号表示不知道是否有结石，那么刚刚做过的两种检查的作用在哪里？乱七八糟逻辑混乱。
　　6.按伪造病历，患者第二次住院是为了进一步取石，意即知道有结石为了取石才住院。还没检查是怎么知道有结石的？“残留结石”后面划问号表示不知道是否有结石，还不知道有没有结石就住院取石？那么就直接胆道镜取石不就行了，又胆道镜检查+取石干什么？颠三倒四自相矛盾。
　　7.按伪造病历，既然6月29日取净结石，7月14日出院之前就应拔除T管，间隔已经15天。8月17日取净结石，8月27日拔管，间隔不过10天，还是在昏迷状态下。那么清醒时为什么不拔？说明结石还存在不敢拔！
　　8. 第三次住院时，CT确诊“胰腺假性囊肿”，医生为什么坚持说是“胰周脓肿”？根据医学文献记载，胰腺炎从发作到形成假性囊肿需4－6周，而按伪造病历只有不到三周，故在7月21日的病案讨论会上，肝胆主任提醒：诊断假性囊肿时间太短，应为胰周脓肿。
　　9.南天司法鉴定意见指出：胆道镜手术没有手术记录不符合病历书写规范。6月22日胆道镜手术系门诊手术故没有手术记录。而所谓6月29日胆道镜手术是住院手术就必需遵守手术流程，医方伪造了相互矛盾的胆道镜术后记录和送病人手术记录，忘记或认为不需要嫌麻烦再伪造手术记录和手术医嘱。于是就出现护士长在没有手术医嘱的情况下自行送病人去手术（虽然对住院病人采取任何医疗行为都必需有医嘱），而医生在病人还未到达手术室之前45分钟已经做完手术并写完术后记录。医生护士玩起穿越。
　　10.6月22日－6月29日病程记录系同一人在同一时间一次性书写，再有不同的人签字完成。6月29日胆道镜术后记录并非胆道镜实施者所写也没有他的签字认可。原来非手术医生比手术医生更清楚手术时都发生了什么。
　　11.6月22日－6月28日体温表有病人天天“外出”的记录，同一时间段又有医生查房病人一切正常的记录。原来患者会分身，一个身子把医院当宾馆天天外出，另一个身子遵守纪律等待医生查房。
　　12.医生是幸运的，轻而易举就将患方手里的关键证据6月22日半夜12时加强CT片以“看片子”为名骗到手，事后否认。6月22日《特殊检查或特殊治疗同意书》上患者签名没写日期，医生添加日期轻松地取得打垮患方的大棒——有患者签名和日期的《特殊检查或特殊治疗同意书》，不时挥舞一番。也许因为造假太过容易，添加日期疏忽了墨水深浅笔尖粗细，可以看出不是一次完成，那么使用复印件就看不出来啦。第一次质证时患方对此非原件提出质疑，第二次质证时照样如此，患方再次提出质疑，医方装聋作哑，法官置若罔闻。事后依然以此为依据做鉴定和判案。患方申请对该《同意书》是否原件进行司法鉴定，一审法院拖延一年多也不肯拿出来（诉讼时病历放在法院），使司法鉴定无法进行而作罢。
　　13.按我国医院规定，患者的各类影像片均由患者自己保存，而本案患者的影像片只要与胰腺相关的都在医方手里，与胰腺无关的都在患方手里。为什么？
　　本案陷入一个逻辑怪圈，似乎所有人都缺失了正常的逻辑推理能力。病历是医生自己写的，想怎么写就怎么写，捏造事实也没关系。以自己写的证明自己说的为真；调查者以被调查者自己写的得出被调查者自己说的为真的结论；被调查者反过来以调查者的结论宣称：调查证明我说的是真的。其实从头到尾都是自己证明自己甚至证明不了自己。
　　一味偏袒的省医学会承认6月22日胆道镜手术，术后结石残留。（不忘替医方涂脂抹粉，称胆道镜术前做过造影，却又拿不出证据造影片）。南天司法鉴定所指出结石未及时治疗取出存在过错。两种鉴定均未提及医院病历造假。但是，胆道镜手术只有一次。手术日期和手术结果不可分割，两者为充分必要条件关系，肯定了日期就肯定了结果，反过来也一样。省医学会表明手术日期，南天司法鉴定所确认手术结果，已经从两个方面反复证明手术的真实日期和结果，即6月22日行胆道镜手术，术后结石残留。因为手术只有一次，非此即彼，孰真孰假不是显而易见吗？法院既然依据省医学会和司法鉴定所的鉴定意见判案，如此明显的逻辑推理竟然视而不见，一审无理由认可医方的假病历，二审“没有证据证明医方病历造假”。
　　医方故意长期拖延不取石的行为即故意医疗不作为是事故发生的先决条件，也是发生事故的根本原因，一系列灾难滥觞于此。是源头，是锁链的第一环，多米诺骨牌第一张。如果医方能及时取石，事故根本不可能发生。事故发生后脑外救治措施失当（损害大于摔伤），患者终于成为植物人，于四年后去世。